医者仁心：我，全球大外科第一人 第745节

　　“那就改为静脉麻醉剂依托咪酯2mg/ml，肌松药罗库溴铵10mg/ml，你看行不行？”

　　“这。。。可以是可以，不过，患者血管活性药怎么说？毕竟血小板只有正常人的一半。”

　　这才是麻醉科副主任最为头疼的一个方面。

　　一般情况下，麻醉在血管活性药的选择上。

　　都会准备酚妥拉明0.5mg/ml，硝普钠100μg/ml50mg加5%葡萄糖500ml。

　　还要同时准备尼卡地平0.4mg/ml，艾司洛尔5mg/ml，多巴胺1mg/ml，肾上腺素10μg/ml，甲肾上腺素40μg/ml。

　　可这些药，对于患者来说，都可能是送命的。

　　这实在是太为难了。

　　“这样，药品还是按照这样准备，我能够尽量保证手术的时候，患者少出血。”

　　“这。。。陆副院长，不是不相信你的技术，你的技术我是了解的，可是，一旦进行开腹手术，就怕还没有达到切除肿瘤的这一步，患者都可能会引起大出血的，再说，这可是肾上腺嗜铬细胞瘤，本身的性质就已经表明了在切除手术的时候，会引发出血。”

　　虽然陆晨给予了保证。

　　但是，这肾上腺嗜铬细胞瘤的切除，本身的性质就不可控，很难能够做到少量出血。

　　万一术中发生了大出血的话，对于患者来说，绝对会是致命的。

　　“你做气管插管全麻，这一次，我们做腹腔镜。”

　　“这。。。”

　　腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，这样的手术，虽然国内也有。

　　不过相比起来的话，几乎所有的医生，都愿意做开腹手术。

　　对嗜铬细胞瘤切除术来说，做腹腔镜的微创，难度实在太大。

　　“这。。。的确是可以控制住出血量，不过陆副院长，我还是要提醒你一下，如果是腹腔镜的话，一旦出血量控制不住，后果将会更加的困难。”

　　“这一点我已经想过了，我有信心。”

　　“行，既然陆副院长你有信心，那还有什么好说的，我回去好好准备，刀山火海，我就陪你闯上一次。”

　　这完全就是出于对陆晨技术的信任。

　　这样的信任，也是从无数次的手术配合中累积下来的。

　　至于腹腔镜的微创手术。

　　目前不管是国内还是国外。

　　都还没有形成关于嗜铬细胞瘤开放手术或腹腔镜手术的随机对照研究。

　　但国外倒是有多项单中心研究表明，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术与开放手术相比的确有一定的优势。

　　疼痛轻、出血少、住院时间短、并发症减少。

　　这些本来就是陆晨希望达到的效果。

第819章 答疑解惑

　　腹腔镜手术，从目前医学环境下来说，的确适合大部分的PCC的手术治疗。

　　尤其近期关于腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的研究报告来看，其中的并发症发生率约1%左右。

　　中转开放率和输血率约5%，主要取决于肿瘤的大小和术者的经验。

　　而对于国内目前的肾上腺嗜铬细胞瘤切除术来说，还是习惯于开腹手术大过于腹腔镜的微创手术。

　　这也是陆晨一直想要改革国内外科手术治疗的一个点。

　　随着腹腔镜手术越发成熟，腹腔镜微创手术的优势，被越发的放大了。

　　甚至说，有着机器人辅助腹腔镜对于体积大的、操作困难的嗜铬细胞瘤可能有帮。

　　当然，这主要还是要看主刀的技术。

　　培训和改革，才是目前国内要面对的最基本问题。

　　与开放手术相似，腹腔镜手术也可分为经腹和腹膜后入路。

　　但由于患者目前的巨大肿瘤，陆晨还是选择了经腹入路。。

　　在这之前，陆晨做足了准备功课。

　　建立人工腹膜外腔隙，清理腹膜外脂肪,打开腰背筋膜和Gerota筋膜。

　　手术时必须游离肾上极，在其上方即可游离显露肾上腺及肿瘤。

　　而这其中最要关注的一点，就是PPGL血流丰富。

　　游离时需掌握正确的平面，以免出血，影响术野。

　　“陆副院长在吗？”

　　就在这个时候，患者的家属也找上了陆晨。

　　在签了手术通知书后，患者的家属还是有些不放心，此刻带着忐忑的心情，找到了陆晨。

　　“进来。”

　　患者的家属是自己姐姐的老同学，陆晨自己不可能不管不问。

　　“陆副院长，实在抱歉，在你百忙之中，我们还要打扰到你，只不过。。。”

　　“客气话不用说，都是自己人，原本有些事情我也是需要告知你们的。”

　　自己姐姐的老同学，一句自己人，无疑是拉近了双方的距离。

　　“患者是单侧散发的PCC，我准备为患者保留部分肾上腺皮质，这样可以避免终身的肾上腺皮质功能减退。”

　　“这个，陆副院长，这些我们并不是很专业，不过我们都听您的。”

　　对于陆晨来说，就算是PCC的肿瘤切除，但依旧能够保留患者正常肾上腺皮质是可能的。

　　即使是患者这种巨大的嗜铬细胞瘤。

　　在这之前，陆晨也做过类似的手术。

　　“相当体积”的正常肾上腺“贴”在肿瘤表面的现象还是存在的。

　　当然，对于医学领域来说，原因在于PCC起源于肾上腺髓质，皮质多未被破坏。

　　与肾上腺全切相比，保留肾上腺皮质的肾上腺部分切除术不增加手术风险。

　　同时也不会增加患者残留肾上腺出血的风险。

　　因为患者自身本就存在着先天性的免疫系统缺陷。

　　在陆晨看来，保留肾上腺皮质的肾上腺部分，对于患者的将来来说，是可以起到一定的作用。

　　保留三分之一的单侧肾上腺即可保留肾上腺皮质功能，避免皮质功能不足。

　　这样一来的话，患者术后不需要激素替代。

　　“陆副院长，我就是想要问一下，如果留下部分的肾上腺皮质，我婆婆的肿瘤会不会复发？”

　　“只能说，有这样的可能。”

　　“这。。。”

　　残留肾上腺有肿瘤复发的风险，VHL患者术后10年复发率为10%~15%。

　　MEN-Ⅱ术后5~10年单侧和对侧复发率为38.5%。

　　肿瘤复发后再次手术困难，往往需要开放手术。

　　“不过也不用太过担心，其实就算是不保留部分的肾上腺皮质，患者也有可能复发，而针对患者现在的情况来看，保留部分肾上腺皮质对于患者来说，反而是一件好事。”

　　当然，是否复发。

　　这也与主刀的技术，也有着一定的关系。

　　陆晨的手术，自然是要求尽善尽美。

　　所以相比起来，陆晨还是决定保留。

　　“好吧，陆副院长，我们相信你，至于这台手术，我们就想要问问，之前您跟我们说的氩氦刀消融术，是不是不能做了？”

　　“能做，不过氩氦刀消融术的话，对于巨大肿瘤来说，还是有一定的风险，当然，如果患者的血小板没有上升，或者是维持了原状，我自然建议是氩氦刀消融术，不过，现在患者的血小板已经达到了正常人的一半，是完全可以进行手术的。”

　　两者相比之下，陆晨也是考虑了很久。

　　可是，从患者的角度出发，陆晨最终还是决定冒险做腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。

　　这对于患者来说，才是真正意义上可以达到临床治愈的标准。

　　当然，这里不是说氩氦刀消融术不好，不过依旧是患者先天性免疫缺乏的问题。

　　氩氦刀消融术没有足够的证据来支撑对于患者存在先天性免疫缺乏的情况下，会不会出现问题。

　　这一点，陆晨也不敢保证。

　　“由于PCC所致长期高血压以及儿茶酚胺对心血管功能的损害，患者容量负荷过重及低血容量的代偿能力差，所以，在身体条件允许的情况下，还是及早进行手术。”

　　陆晨就怕患者的血小板再度降低，这样一来，前期的所有工作就白费了。

　　“陆副院长，您是说，经过中医的治疗，我婆婆的血小板还是会掉下来的？”

　　“不是没有这样的可能，不过，现在的走向来说，一切都是往好的方面在发展，当然，相比而言，长期服用中药和长期服用激素相比的话，自然是前者对身体更好。”

　　“这个我们知道，陆副院长，打扰你了，我回去和我婆婆说，我们一定配合你的治疗。”

　　心中的疑问，陆晨也已经回答了。

　　现在，就静静等待着手术就好。

　　而此时，麻醉科这边已经忙碌了起来。

　　说实话，嗜铬细胞瘤的手术必须在手术前做好充分的准备。

　　因为如果没有充分的准备，手术死亡率很高。

　　嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要原因是麻醉诱导或挤压肿瘤时，会出现严重的高血压危象、心力衰竭甚至脑出血的情况。

　　肿瘤切除后，还有可能出现无法控制的低血压甚至休克。

　　加上患者的特殊体质，这一台的手术，可以说是难度极大。